ÇOCUK ÜROLOJİSİ
Sünnet 7,000 yıldan beri yapılan bir işlemdir. Genellikle dini bir motif olan ve sosyal yanı ağır basan sünnet, tıbbi gerekçelerle Amerika ve Avrupa ülkeleri dahil olmak üzere tüm dünyada halen yaygın olarak uygulanmaktadır. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri'nde 3 erkekten 2'si sünnet olurken bu oran İngiltere'de 3'te 1'dir.
Sünnetin tıbbi açıdan gerekip gerekmediği konusu ise hala tartışmalıdır: Bazı durumlarda da tıbbi zorunluluktan dolayı sünnet gerekir.
Sünnet, bazı hastalıkların ve enfeksiyonların oluşmasını engelleyebilen ve günümüz tıp dünyasında da genelde yararlı olduğu kabul edilen bir operasyondur. Bazı bilim adamları ise, çocuklara (ve sonradan sünnet olan erişkinlere) psikolojik olarak olumsuz etki yaptığını savunmaktadır.
Sünnete Hazırlık :
Çocuğa yapılacak cerrahi işlemin mümkün olduğunca psikolojik travma oluşturmadan, hijyenik şartlara uygun ve problemsiz yapılması gerekmektedir.
Her çocuk yapılacak işlem hakkında bilgilendirilmelidir . Öncelikle güvendiği birilerinin daha sonra da doktorun yapılacak işlemi anlatması gerekir. Genellikle çevreden duyduğu şeyler, korkutmalar, gelişimsel olarak döneme özgü özellikler nedeniyle çocuk sünneti, pipisinin tamamen kesileceği ve canının çok yanacağı bir felaket olarak algılamaktadır.
Bu nedenle tercihen babası veya abisi gibi çok yakın birisinin, çocuğu korkutmadan bu işlemi anlatması gerekir. Kendisinin de bu olayı yaşadığını vurgulaması ve pipisini kaybetmeyeceğine ikna etmesi gerekir. Daha sonra sünneti yapacak olan yetkili kişinin, sünnetin pipisinin ucundaki bir bölümün düzenlenmesiyle ilgili olduğunu, hatta kesmenin söz konusunu olmadığı tarzında bir açıklaması çocuğu ferahlatır.
Hastaneye gelen çocuğa önce moral şurubu denilen sakinleştirici bir ilaç içirilir. Çok tedirgin çocuklara evden çıkmadan önce de içirebilir. Bu şurup sayesinde, gevşemiş bir ruh haliyle ameliyathaneye alınan çocuk maskeyle uyutularak hiç gerginlik yaşamadan sünneti yapılır.
Hastane koşullarında ve rahat bir ortamda, hijyen kurallarına uygun olarak, işin ehli tarafından yapılması beden ve ruh sağlığı açısından da önemlidir.
SÜNNET ÇOK SIK YAPILAN VE BASİT GÖRÜLEN BİR İŞLEM OLSA BİLE, HERŞEYDEN ÖNCE BİR CERRAHİ OPERASYONDUR.
UYGUN ORTAM VE EHİL ELLERDE YAPILMADIĞI TAKDİRDE, İLERİDE TELAFİSİ MÜMKÜN OLMAYAN PROBLEMLER VEYA ÜZÜCÜ DURUMLAR ORTAYA ÇIKABİLİR.
ANATOMİK, FİZYOLOJİK, PSİKOLOJİK VE CERRAHİ PRENSİPLERİ HAKKINDA YETERLİ BİLGİSİ OLMAYAN KİMSELER TARAFINDAN VE UYGUN OLMAYAN ORTAMDA YAPILMASININ KABUL EDİLEBİLİR BİR GEREKÇESİ YOKTUR.
Sünnetin Yaşı :
En iyi dönem yenidoğan dönemidir. İlk 24-72 saat içinde, anne ve çocuk daha hastaneden çıkmadan yapılması uygundur. Hem bakımı çok kolaydır, hem de anestezi gerektirmemesi önemli bir avantajdır. İlk 1 aya kadar yapılamazsa; 1-2 yaş arasında daha çocuk bezliyken yapılması önerilir. Çocuk bezi sayesinde pansuman gerekmez. Aile için bakım sorunu olmaz. Mikrop kapması söz konusu olmayacağı gibi, ilk günlerde çarpma gibi dış etkilerden güzelce korur.
Tıbbi olarak bir zorunluluk yoksa, cinsel organ kaybı korkusu dönemi olan 3,5 ila 5,5 yaş arasında uygulanmaması iyi olur. Yenidoğan dönemini kaçırmış çocuklarda, 3-6 yaş döneminin öncesinde yani sünnet ile ilgili korkular gelişmeden yapılması daha uygundur. Küçük çocuklarla iletişim kurabilmek ve onları uzun süre hareketsiz kalmasını sağlamak çoğu zaman imkansızdır. Büyük çocuklarda ise bu olayın kötü anılar bırakmaması için sünnetin yenidoğan dönemi dışında genel anestezi altında yapılması uygun olacaktır. Çünkü 6 yaştan sonra tüm çocuklar genellikle sünnetten korkarlar.
Sünnet Tekniği :
Günümüze dek bir çok yöntem uygulanmış olmakla birlikte bugün için en doğru yöntem klasik cerrahi yöntem dir. Gerekli temizlik ve cerrahi ortam hazırlanarak sünnet derisinde mevcut olan yapışıklıklar açılıp, yeterli uzunluktaki deri kesilir. Kanama tamamen kontrol altına alındıktan sonra yara dudakları dikişle birbirine yaklaştırılır ve açık yara bırakmayacak şekilde sünnet işlemi bitirilir. Bu dikişler kendiliğinden eridiğinden, dikiş alma problemi olmaz. Sünnetin yapılması için gerekli süre normal şartlar altında 20-25 dakikadır.
Özellikle yeni doğan sünnetini, bu konuda tecrübeli bir üroloji uzmanının yapmasında fayda vardır. Diğer sünnetleri de, cerrahi nosyonu olduğu için, herhangi bir operatör doktorun yapmasında yarar vardır.
Çan yöntemi : Genellikle yenidoğan bebeklerde kullanılır. Sünnet derisi çan şeklinde iki metal plaka arasında sıkıştırılarak yapılır. Daha çabuk olur ama kesilecek kısma tam olarak hakim olunamama riski vardır.
Koter Yöntemi (LAZER) : Lazerli sünnet yoktur. Lazer diye bilinen aslında, elektrik enerjisi ile elde edilen ısıyla sünnet derisinin yakılarak kesilmesidir. Genellikle de ehil olmayan kişilerce yapılması sırasında kalıcı sakatlıklara neden olabileceğinden kullanılmamaktadır.
Aşağıdaki hallerde sünnet yapılamaz :
- İdrar deliğinin normal yerinde olmaması durumunda (Peygamber sünneti),
- Çocuğun cinsel organında belirgin bir anormallik olduğu zaman,
- Sünnet derisinin bir kısmında eksiklik olması durumunda,
- Çocuğun cinsel organında bir eğrilik olması durumunda,
- Çocukta bir kanama-pıhtılaşma sorunu olduğunda (Hemofili hastalığı gibi),
- Çocuğun bir allerjisi olması halinde, uzman hekime danışılmalıdır.
Sünnetin acil olarak yapılması gereken zorunlu haller:
- Doğuştan böbrek ve idrar yolları anormallikleri olan çocuklar
- Sünnet derisinin uç kısmı normal idrar akışını engelleyecek kadar dar olan çocuklar (Fimozis)
- Sık sık sünnet derisinde iltihap olan çocuklar (Balanit)
Sünnetin tıbbi yararları :
İdrar yolu infeksiyonlarını azaltır.
Sünnet ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar arasında benzer bir ilişki olduğunu gösteren bulgular vardır. Ancak,
Cinsel yolla bulaşan hastalıkları belirgin düşürüyor: Penis kanserini önler. Çok seyrek rastlanan bir sorun olan penis kanserinin hemen hemen sadece sünnetsiz erkeklerde oluştuğu uzun bir süredir bilinmektedir.
Kadınlardaki rahim ağzı kanserini azaltır. son yıllarda yapılan araştırmalar serviks (rahim ağzı) kanserinin sünnetsiz erkeklerin eşlerinde daha sık görüldüğü yönündedir.
Ayrıca, Kansere sebep olduğu bilinen Human Papilloma Virus tip 16 ve tip 18 sünnetsiz erkeklerde çok daha fazla oranda bulunuyor ve hem bu kişilerde penis kanseri yapıyor hem de eşlerinde serviks kanserine neden oluyor.
Olumsuz Koşullarda Sünnet Sonrası Neler Olabilir :
Uzmanlarınca yapılmayan sünnetlerde ciddi oranda hatalı uygulamaya rastlanmaktadır.
- Kanama
- İdrar Güçlüğü
- Enfeksiyon
- Bulaşıcı Sarılık
- Kötü nedbe dokusu
- Şekil Bozukluğu
- Kalıcı Sakatlık
- Tam penis kaybı
Yenidoğan sünneti günümüzde artık yaygın bir şekilde ve doğumu izleyen ilk birkaç gün içinde yapılmaktadır. Tecrübeli bir hekimin yaptığı yenidoğan sünneti kısa sürede biter ve bir problem çıkma olasılığı çok düşüktür. Bebek hiç anestezi almadan ve acı hissetmeden bu önemli dönemi kolayca atlatır. Olumlu noktaların belki de en önemlisi çocukta psikolojik travma oluşturmamasıdır. Bu nedenlerle sünnet için en ideal dönem, daha bebek hastaneden çıkmadan önceki zaman olan olarak kabul edilmektedir. Yani, yenidoğan sünnetinin 1 ila 3. günde yapılması en doğrusudur. Bir nedenle bu süre zarfında yapılamazsa, tercihen ilk 20-30 güne kadar yapılmalıdır.
Bebek bir cerrahi işlem için minik görünse de, bu yaş gurubunda bedenin kendini onarımı daha hızlı olduğundan iyileşme süreci de kısadır.
Ayrıca sünnet sonrası bakımının çok basit ve kolay olması yenidoğan sünnetinin bir başka rahatlığıdır. Bebeğin bezli olması da başka bir avantajdır. Mikrop kapma veya tahriş olma riskinin daha az olması ve ilk günlerde çarpma gibi dış etkilerden güzelce korunması nedeniyle, adeta kimse çocuğun sünnet olduğunu bile anlamaz.
Yenidoğan sünnetinde kararı doğumdan önce vermek ve araştırmak mantıklı bir yaklaşımdır. Doğum heyecanı ve telaşı içinde, bazen çevrenin de etkisiyle, anne-baba için bu konunun detaylarıyla uğraşmak sıkıntılı olabilir.
Gebeliğin erken dönemlerindeki penis gelişmesi sırasında bazı hormonal nedenlerle gelişme bozukluğu olur. Ana rahmindeki bebekte, böyle bir durum idrar deliğinin penisin normal yerinde olmamasıyla sonlanabilir. Bu çocuklarda, idrar deliği penisin ucunda değil de alt tarafında bir yerde olur. Buna hipospadias (halk arasında Peygamber Sünneti) denilir.
Yaklaşık her 200 çocuktan birinde görülür. Bunların üçte ikisinde yanlış açılan delik pipinin ucuna yakındır. Bu hastalarda tedavi daha kolay ve başarılıdır. Geri kalanların yarısında delik penisin ortalarında diğerlerinde ise torbalara yakındır. Bu son grupta tedavi daha zor olur. Hipospadias olan tüm çocukların % 30'unda ayrıca, az veya çok, peniste eğrilik de mevcuttur. Eğriliklerin çoğu ameliyatta rahatlıkla düzeltilebilir.
Hipospadias hemen doğum sırasında fark edilir. Hem idrar deliğinin normal yerinde olmaması hem de sünnet derisinin sanki yarım sünnetliymiş gibi görünümü tipiktir. Bu çocuklarda kesinlikle normal sünnet yapılmamalıdır çünkü ameliyat sırasında sünnet derisinin kullanılması gerekir. Ameliyat sonrasında tedavi tamamlandığında zaten sünnet de yapılmış olur. Hipospadiası olan çocuklarda yumurtalıkların da torbaların içindeki normal yerinde olmaması durumuna daha sık rastlanır. Bu konuya da doğum sırasında dikkat edilmelidir.
Erkek çocuğun yumurtalarının, torbalardaki yerinde olmamasıdır. Bebek doğduğu zaman torbaya inmiş olması gereken testis, kasık kanalında (veya karın içinde) bulunur.
Yumurtaların normal olarak gelişmesi ve ergenlik çağında üreme fonksiyonunu yapabilmesi için torbaların içindeki yerinde bulunması gerekir. Yoksa sperm hücreleri sağlıklı olmaz ve durum kısırlığa neden olabilir. Bu probleme ek olarak, yerine inmemiş yumurtalıkta kanser riski normalden 20 kat daha yüksektir.
Yeni doğan bebeklerde % 1 oranında bu bozukluk görülür. Erken doğumlarda ise bu oran % 3'tür. Ancak erken doğan bebeklerin dörtte üçünde, yumurtalar 1 yaşına kadar yerine inebilir. Bir yaşında, tüm erkek çocuklar arasında hastalığın görülme sıklığı binde 7'dir.
Ebeveynler yaklaşık fındık büyüklüğündeki yumurtanın torbaların içinde olmadığını farkedince, bebeği bir üroloji uzmanına götürmelidir.
İnmemiş yumurtalar iğne veya ameliyatla yerine indirilir. Bazı çocuklarda ilaç tedavisi yeterli olur. İlaç tedavisinin başarısız olduğu veya uygulanmayacağı durumlarda, ameliyat yapılır. Bu hastaların hemen hepsinde kesin tedavi sağlanır. Yerine zamanında alınan testislerin gelişmesi normal olur.
Tedaviye 1 yaşını doldurduktan sonra başlanması ve çocuk 2 yaşını doldurana kadar tamamlanması gerekir. Gecikilirse, yumurtalarda kalıcı hasarlar oluşur. Ergenlik çağı olan 13-14 yaşına kadar tedavi edilmeyenlerde ise yumurtalığın tamamen alınması gerekir. Kozmetik açıdan, istenirse bu yumurtanın yerine bir protez konabilir.
Torbadaki yumurtalığa inen kordonda sıvı toplanmasıdır. Çocukluk çağındaki hidrosellerin hemen hepsi doğumsaldır. Çocuk 1 yaşını dolduruncaya kadar, hastalığın kendiliğinden düzelme şansı yüksektir. Eğer hidrosel devam ediyorsa, 1 yaşından sonra ameliyat gerekir. Bazı hidrosellerde, karın içindeki periton zarı ile bağlantı vardır. Bu çocuklarda ameliyat için 2 yaşını doldurması beklenir. Tedavi edilmeyen hidrosel keselerinin hepsi ilerde fıtığa dönüşür.
Kasık bölgesinde ve bazen torbada bir şişlik / kabarıklık oluşturur. Özellikle ağladığı zaman veya ayakta iken belirgin hale gelir. Aile tarafından fark edilebilecek diğer bulgular ise; yattığı zaman veya parmakla üstüne basıldığında küçülmesi veya kaybolmasıdır.
Çocukların % 2'sinde bulunur. Erken doğanların dörtte birinde vardır. Sağ tarafta daha çok görülür. Bazen kız çocuklarda da rastlanır.
Çocuklarda kasık fıtığı kendiliğinden düzelmez ve tedavisi ameliyattır. Bu tür operasyon kolay ve tehlikesiz bir işlemdir. Hastalığın tanısı konulduğunda, operasyon ilk fırsatta yapılmalıdır. Ameliyat, çocuk hastalarda tecrübe sahibi anestezi doktorlarının yardımıyla ve şartları uygun olan her hastanede güvenli olarak gerçekleştirilir. Özel bir sorunu olmayan çocuk aynı gün evine gönderilir. Bebekler 1 günde, daha büyük çocuklar 2-3 günde normal yaşama dönerler.
Tedavisi geciktirilen hastalarda, nadir de olsa, fıtık boğulması meydana gelebilir. Bu en korkulan komplikasyondur. Fıtık kesesi içindeki barsağın hasarı ciddi problemler doğurabilir. Şişliğin hiçbir şekilde kaybolmaması, huzursuzluk, ağrı, kusma gibi durumlarda; zaman kaybetmeden doktora başvurmalıdır. Acil ameliyata alınmadan önce bazı yöntemlerle durum genelde düzeltilebilir ve ameliyat 1-2 gün içinde planlanır. Çünkü acil ameliyatın riski, 20 kat fazladır.
Dikkatin çekilmesi gereken konu; çocuğun yaşı ve fıtığın boyutu ne kadar küçükse, boğulma riskinin de o derecede fazla olduğudur.
Bu durumda testise kan getiren damarların burulması ve testisin beslenme bozukluğu söz konusudur. Şiddetli ve ani başlayan bir ağrı ile kendini gösterir. Bazen epididimdeki iltihap ile karışabilir ama torsiyon daha önemli ve acil bir olaydır. Yumurtalık alttan yukarı doğru kaldırıldığında ağrı artıyorsa, damar tıkanması ihtimali çok yüksektir . İlk fırsatta doppler ultrason ile testis ve epididimin damar incelemesi ve sintigrafi yapılmalıdır.
4 saat içinde müdahale edilmezse, testisin hayatiyeti kaybolabilir. Bu nedenle hızla tanı koymak gerekir. Bazı durumlarda basit bir muayene ve müdahale ile düzeltilir. Sonra birkaç gün içinde testisler torbalara dikilir. Eğer acil ameliyat gerekiyorsa, mutlaka 8 saat içinde yapılmalıdır.
Daha çok ergenlik çağında görülür. Bu çağlarda büyümeye başlayan testisin artan ağırlığı nedeniyle olur. İnmemiş testislerde daha sıktır. Bazen uykuda, bazen ayakta iken olabilir.
Bazen de bebeklerde görülür. Ağlama ile beraber torbalarda şişlik ve kızarıklık görülebilir. Genellikle torbalar içindeki yapılar bir gelişme bozukluğuna bağlıdır.
Ayrıca, testiste veya epididimde appendiks denilen küçük kalıntılar vardır. Bunların burulması pek önemli değildir. Ağrı kesici vermek yeterlidir.
Böbreklerden idrarı mesaneye götüren boruya benzer yapılara üreter denir. Sağlı-sollu iki üreter yoluyla mesaneye indirilen idrarın akışı tek yönlüdür. Normal koşullarda, idrar torbasına gelen idrar tekrar üretere ve böbreğe geri kaçmaz.
VUR'da, Mesaneden böbrekler yönüne doğru ters bir idrar akımı oluşur. Bu genelde mesane girişindeki yapısal bozukluktan veya daha ender olarak ikincil bir nedenden olabilir. Yapısal bozukluklar çocukluk çağında gözlemlenir. İkincil nedenler ise idrar yolu darlıkları, enfeksiyonlar, gebelik gibi erişkinlerde de görülen durumlardır.
VUR, gerek böbreğe geri kaçan idrarın basıncından, gerekse idrar torbasında olabilecek mikropların böbreğe taşınmasından dolayı, böbreklere hasar verir.
Sürekli tekrarlayan idrar yolları enfeksiyonu olan bir çocukta, ilk akla gelen hastalıklardan biri VUR olmalıdır.
VUR'un kesin tanısı ve derecelendirilmesi için VCUG denilen röntgen tetkikinin yapılması gerekir. Derecelendirme, hem tedavinin planlanması hem de izlem açısından önemlidir.
Komplikasyonları engellemek için VUR'da tanının erken konması ve tedavinin hızla uygulanması önemlidir. Hastalığın derecesine göre, sadece izlem, ilaç tedavisi veya ameliyat gerekebilir. Cerrahi tedavide, kapalı (endoskopik) veya açık ameliyatlar uygulanabilir. Başarı dereceleri % 80-90 civarındadır.
Böbrekler oluşturdukları idrar vasıtasıyla, kandaki zararlı ve artık maddeler ile fazla sıvıyı vücuttan atar. Böbreğin etli dokusunda yapılan idrar, "Pelvis" adı verilen böbrekteki havuzcukta toplanır. Buradan "Ureter" denilen ince bir boru şeklindeki oluşumla idrar torbasına inerek burada depolanır. Daha sonra mesaneden dışarı boşaltılır. Böbrek çıkımı darlığı, böbrek pelvisi (P) ve üreter (U) arasındaki geçişte oluşur. Bu yüzden " Üretero-Pelvik (U-P) darlık" denir.
Böbrekte üretilen idrar miktarı, çıkımdaki bu darlıktan geçemeyecek kadar bol olunca içeride birikir. Böbreğin içini doldurarak etli dokuya baskı yapmaya başlar. Hidronefroz denilen böbrekteki şişme durumu oluşur. Zaman ilerledikçe bu basınç giderek böbrek yetmezliğine neden olur. Böbrekteki hasar oluşma hızı, tıkanmanın derecesine göre değişir. Hastalığın belirgin hale gelmesi yıllar sürebileceği gibi, daha doğumda tamamen iflas etmiş bir böbrek de karşımıza çıkabilir. Bazı hastaların darlıklarında ise dalgalı dönemler olur. Bunlarda idrar nispeten rahat boşalabilir, bazen de kasılma veya krampa bağlı boşalma zorluğu olur.
Böbrek çıkımı darlıkları genellikle doğuştan ama bazen de sonradan olur. Ana rahminde böbrek gelişirken başlayan bozukluk, doğum öncesi ultrasonla teşhis edilebilmektedir. Her 1,500 çocuktan birinde görülür. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Genetik değildir ve diğer kardeşlerde görülmez. Annenin doğum öncesi veya hamilelik sırasında yaptığı yanlış bir şeyden kaynaklanmaz. Bu hastalık için annenin alabileceği bir önlem yoktur.
Hastalık belirtileri :
*Karında veya yanda ağrı
*Ele gelen kitle veya şişlik
*Ateş, idrar yolları enfeksiyonu
*Çok sıvı alınca ağrının artması
*Taş oluşması
*İdrarda kan
*Bebekte gelişme geriliği
Ultrason ile ilk tanı konulur. İlaçlı böbrek filmi veya bilgisayarlı tomografi ile böbreğin çalışma durumu ve anatomik detaylar görülür. Böbrek sintigrafisi yapılarak böbreğin fonksiyonu diğer böbrek ile karşılaştırılır. Bu önemli tetkikle ayrıca hastalığın tam derecesi ve şiddeti saptanır.
Tedavi :
Böbrek havuzcuğundan üretere idrar geçişindeki darlık eğer yenidoğanda ise, özellikle bebek 18 aylık olana kadar çok acele etmemek gerekir. Çünkü bazen kendiliğinden düzelebilir veya müdahaleyi gerektirecek kadar şiddetli bir bozukluk olmaz. Gerçi durum genellikle ilk aylarda kendini belli eder . Eğer böbrekte belirgin bir hasar veya ileri derecede bir tıkanıklık söz konusu değilse, çocuk 1,5 yaşına gelinceye kadar izlem altında tutulur. Bu süre zarfındaki dikkatli izlem önemlidir çünkü bazı çocuklarda hızla kötüye gidiş de olabilir. Kendiliğinden düzelenlerde ileride bazen ameliyat ihtiyacı olur. Kontrolü çok elden bırakmamak gerekir. 18 aya kadar bir düzelme görülmeyen bebeklere cerrahi müdahale ile tedavi gerekir.
Ameliyat şeklinin seçiminde darlığın tipi, durumu ve şiddeti önemlidir. Açık ameliyatta dar olan bölge kesilip çıkarılır ve normal genişlikte olan yerler birbirine bağlanır. Eğer darlık bölgesi çıkarılamayacak kadar büyükse, böbrek havuzcuğundan parça eklenir . Piyeloplasti denilen bu operasyondan sonra hasta birkaç gün hastanede yatar.
Ameliyatın yüzde 95 gibi çok büyük bir tedavi oranı vardır. Çok büyük çoğunlukla, cerrahi tedavi sonrası hastalık bir daha tekrar etmez. Hele diğer böbrek de normalse hasta tamamen problemsiz olarak yaşar. Ağır sporları dahi rahatça yapar. Sadece biraz daha fazla böbrek taşı gelişme riski vardır.
DOÇ. DR. DENİZ ERSEV'in
Özgeçmişi İçin Lütfen
Tıklayın...
ŞİKAYETLER / BELİRTİLER |
| Bel Ağrısı |
| Yumurtalıkta Şişlik ve Ağrı |
| Erken Boşalma |
| İdrarda Kan |
| Menide Kan |
SIKÇA SORULAN SORULAR |
Hastalıklar ve tedavi yöntemleriyle ilgili merak edilenler...
VİDEOLAR |
|